甲方（捐赠单位）：_____________
乙方（接受捐赠单位）：_________
甲方向乙方捐赠人民币_________（大写）元，物资_________，折合人民币_________（大写）元，专项用于______地区_______。具体捐赠意向如下：
指定捐赠单位
捐赠资金
捐赠物资折现
合计
非指定捐赠
合计
甲方于_________日内将捐赠资金汇入____________地区_________专项资金账户（户名：______________，开户行：_________，账号：_________），于_________日内将捐赠物资送达乙方指定地点，乙方收到款物后即向甲方开具由_________财政厅统一监制的捐赠收据。
本协议一式三份，甲方、乙方及_________市财政局各一份。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日